Antibiose bei Harnwegsinfektionen (HWI)

Erkrankungen des Harntraktes sind ein häufiger Grund für die Vorstellung von Hunden und Katzen in der Praxis. Die klinischen Symptome (u.a. Hämaturie, Strangurie, Dysurie, Periurie) sind dabei sehr unspezifisch und stehen für eine Vielzahl von Erkrankungen. Neben einer gründlichen Anamnese und klinischen Untersuchung ist daher die komplette Harnanalyse bestehend aus Status, inklusive Dichtemessung (mit Refraktometer), und Harnsediment von großer Bedeutung für die Abgrenzung infektiöser von nichtinfektiösen Ursachen. 25% der verdächtigen Fälle erweisen sich beim Hund als HWI. Sie stellen 14% aller Infektionen bei dieser Tierart und man kann sagen, dass jeder Hund in seinem Leben eine HWI durchmacht. Bei den Katzen kommen HWI wesentlich seltener vor, hier spielen für die Entwicklung einer HWI vor allen Dingen höheres Lebensalter und damit verbundene Prädispositionen eine Rolle. Oberhalb von 10 Jahren können 50% der Katzen mit Symptomen eine HWI haben, unter 10 Jahren sind es weniger als 5%.

Therapiegrundsätze bei HWI

Die erreichbare Urinkonzentration eines Antibiotikums (AB) zur Therapie einer HWI sollte bei mindestens dem 4-fachen der minimalen Hemmkonzentration (MHK, s. LABOKLIN aktuell 1/2015) für dieses AB liegen. Dies stellt bei vielen AB-Klassen kein Problem dar, da sie über die aktive renale Ausscheidung eine zwischen 10- und 100-fache Konzentration im Urin im Vergleich zum Plasma erreichen. Dies bedeutet, dass im Einzelfall auch ein im Antibiogramm als intermediär (I) getestetes AB eingesetzt werden kann, sofern sich die im Labor ermittelten Werte auf erreichbare Plasmaspiegel beziehen. Dies wird meistens der Fall sein, da spezielle MHK-Werte für Urin bei Tieren nur in sehr geringem Umfang vorliegen. Zu den AB-Klassen, die sich besonders gut im Urin anreichern zählen u.a. Ampicillin, einfaches und potenziertes Amoxicillin, Chephalosporine, Quinolone, Gentamicin, und Sulfamethoxazol/Trimethoprim (SXT). Gentamicin ist aufgrund der Nebenwirkungen und Applikationsart grundsätzlich als letzte Wahl zu betrachten und nur einzusetzen, wenn laut Antibiogramm sonst nichts wirkt. Quinolone sollten auch nicht als erste Wahl eingesetzt werden, da sie die Selektion von multiresistenten Keimen erleichtern. 2011 wurden von einer Expertengruppe der International Society for Companion Animal Infectious Diseases (=ISCAID) (s. Abb1) Richtlinien zur Therapie von HWI erarbeitet. Diese Richtlinien geben für den praktizierenden Tierarzt klare und einfache Hilfestellungen für die Therapie von HWI unter Berücksichtigung bekannter Forschungsergebnisse und der dringenden Notwendigkeit Resistenzen zu vermeiden. Sie sind auch in der EU und im deutschsprachigen Raum anerkannt. Da es sich um internationale Richtlinien handelt, ist eine jeweilige Anpassung an die regionalen Gegebenheiten (lokale Resistenzmuster, Verfügbarkeit der vorgeschlagenen Antibiotika, gesetzliche Vorgaben) unumgänglich.

ISCAID Richtlinien zur Therapie von HWI

Es wird in unkomplizierte und komplizierte HWI unterschieden. Hierfür gibt es klare Einteilungskriterien und Therapievorschläge (s. Abb. 1). Bei der komplizierten HWI wird bei Wiederauftreten einer Infektion innerhalb von 6 Monaten noch zwischen Reinfektion und Rückfall unterschieden. Bei der Reinfektion kommt es nach zunächst erfolgreicher Therapie zur erneuten Infektion mit einem anderen Keim. Beim Rückfall handelt es sich um denselben Keim. Bei Nachweis der gleichen Bakterienart ist somit ein Vergleich der Antibiogramme hilfreich für die Unterscheidung. Beim Rückfall ist eine echte Elimination des Keims nicht gelungen und er erfolgt meist schneller, als die Reinfektion. Beim Rückfall sollte die Compliance des Besitzers, aber auch die richtige Auswahl des AB und der Dosis kritisch beleuchtet werden. Bei einer Reinfektion ist die Suche nach den prädisponierenden Faktoren entscheidend.

Bei einer Pyeolonephritis ist die Diagnose aus Zystozenteseharn (oder einer Biopsie) Vorrausetzung für einen aussagekräftigen BU-Befund, der immer angefordert werden sollte. Hier muss ein ausreichender Spiegel des AB im Gewebe erreicht werden, daher muss sich die Interpretation der Ergebnisse des Antibiogramms am erreichbaren Plasmaspiegel orientieren. Eine Therapieeinleitung mit einem Gyrasehemmer ist aufgrund der Schwere der Erkrankung vor Eintreffen der Ergebnisse notwendig. Die Quinolone hemmen für gewöhnlich die beteiligten Keime und erreichen gute Gewebespiegel. Die Richtigkeit der gewählten Therapie wird anhand des Antibiogramms überprüft. Die Therapiedauer beträgt 4 – 6 Wochen. Der Therapieerfolg wird wie bei komplizierter HWI kontrolliert.

Weiterhin beschäftigen sich die Empfehlungen noch mit der subklinischen Bakteriurie, also dem Nachweis von Keimen aus Zystozenteseharn ohne klinische Symptome. Diese Tiere werden nach den neuesten Erkenntnissen nicht mehr behandelt, da es keine Beweise gibt, dass eine HWI so verhindert wird und der mögliche Schaden durch Resistenzentwicklung größer sein kann als ein theoretischer Nutzen. Das gleiche gilt für Tiere mit Harnkathetern, sofern keine klinischen Anzeichen einer Infektion vorliegen. Falls bei einem katheterisierten Tier allerdings eine HWI vorliegt, soll unbedingt der Katheter gezogen, eine Probe aus Zystozenteseharn für die BU gewonnen und u.U. ein frischer Katheter gelegt werden.