{"id":1643458,"date":"2026-10-07T11:14:19","date_gmt":"2026-10-07T09:14:19","guid":{"rendered":"https:\/\/laboklin.de\/?p=1643458"},"modified":"2026-10-07T11:48:17","modified_gmt":"2026-10-07T09:48:17","slug":"therapeutisches-drug-monitoring-von-antiepileptika-in-der-kleintierpraxis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/laboklin.de\/de\/therapeutisches-drug-monitoring-von-antiepileptika-in-der-kleintierpraxis\/","title":{"rendered":"Therapeutisches Drug Monitoring von Antiepileptika in der Kleintierpraxis"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column css_animation=“none“ css=“.vc_custom_1788279555493{margin-top: 10px !important;margin-bottom: 20px !important;}“ offset=“vc_col-xl-inherit vc_col-lg-inherit vc_col-md-12 vc_col-sm-inherit“][vc_column_text css_animation=“none“ css=“.vc_custom_1791366493502{padding-right: 5% !important;}“]Die medikament\u00f6se Langzeittherapie epileptischer Hunde und Katzen geh\u00f6rt zu den Behandlungen, bei denen eine individuelle Einstellung besonders wichtig ist. Die verordnete Dosis erlaubt dabei nur bedingt R\u00fcckschl\u00fcsse darauf, welche Wirkstoffkonzentration beim einzelnen Patienten tats\u00e4chlich erreicht wird. Alter, Organfunktion, Begleiterkrankungen, individuelle Pharmakokinetik, Resorption, zus\u00e4tzliche Medikationen und nicht zuletzt die zuverl\u00e4ssige Medikamentengabe durch den Tierhalter k\u00f6nnen dazu f\u00fchren, dass Patienten unter identischen Dosierungen deutlich unterschiedliche Serumkonzentrationen entwickeln.<\/p>\n

Das so genannte Therapeutische Drug Monitoring (TDM) soll deshalb nicht den Patienten \u201eauf einen Laborwert einstellen\u201c. Ziel ist vielmehr, die klinische Beurteilung um eine objektive Information zur Arzneimittelexposition zu erg\u00e4nzen. Bei einem<\/p>\n

Patienten mit unzureichender Anfallskontrolle kann eine Spiegelbestimmung beispielsweise helfen, zwischen einer tats\u00e4chlich unzureichenden Wirkung trotz ad\u00e4quater Exposition und einer zu niedrigen Wirkstoffkonzentration zu unterscheiden. Sie deckt dabei in einigen F\u00e4llen mangelnde Compliance, Resorptionsprobleme oder Arzneimittelinteraktion auf. Umgekehrt k\u00f6nnen hohe Konzentrationen bei Sedation, Ataxie oder anderen unerw\u00fcnschten Wirkungen einen wichtigen Hinweis auf eine zu hohe Exposition liefern oder darauf hinweisen, dass das Medikament tats\u00e4chlich nicht vertragen wird, wenn der Wirkspiegel an sich nicht zu hoch ist.<\/p>\n

Nicht jedes Antiepileptikum muss routinem\u00e4\u00dfig gemessen werden<\/h2>\n

Der st\u00e4rkste Stellenwert der routinem\u00e4\u00dfigen Serumspiegelbestimmung besteht f\u00fcr Phenobarbital und Kaliumbromid. F\u00fcr Zonisamid wird die Konzentrationsbestimmung ebenfalls empfohlen. Bei Levetiracetam kann sie in bestimmten klinischen Situationen hilfreich sein, w\u00e4hrend bei Imepitoin, Gabapentin und Pregabalin ein generelles Routine-TDM nicht notwendig ist.<\/p>\n

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Indikationen f\u00fcr die Bestimmung von Medikamentenspiegeln<\/h2>\n

1.\u00a0 <\/strong>Ist<\/strong> die<\/strong> Wirkstoffexposition<\/strong> therapeutisch <\/strong>angemessen?<\/strong><\/p>\n

\u2192 klassisches Therapeutic Drug Monitoring (TDM)<\/span><\/p>\n

2.\u00a0 <\/strong>Warum<\/strong> wirkt<\/strong> die<\/strong> Therapie<\/strong> nicht<\/strong> wie<\/strong> erwartet?<\/strong><\/p>\n

\u2192 Unterdosierung, ver\u00e4nderte Pharmakokinetik, Resorptionsproblem, Interaktion oder mangelnde Compliance<\/span><\/p>\n

\u2192 Wirkspiegel-Bestimmung u. U. auch bei Medikamenten, f\u00fcr die keine regul\u00e4re Empfehlung zum TDM vorliegt<\/span><\/p>\n

3.\u00a0 <\/strong>Sind<\/strong> klinische<\/strong> Symptome<\/strong> durch<\/strong> eine<\/strong> zu<\/strong> hohe <\/strong>Wirkstoffexposition bedingt?<\/strong><\/p>\n

\u2192 Abkl\u00e4rung einer \u00dcberdosierung bzw. Toxizit\u00e4t<\/span><\/p>\n

\u2192 Wirkspiegel-Bestimmung u. U. auch bei Medikamenten, f\u00fcr die keine regul\u00e4re Empfehlung zum TDM vorliegt<\/span><\/p>\n

4.\u00a0 <\/strong>Wurden m\u00f6glicherweise unbeabsichtigt <\/strong>Medikamente<\/strong> aufgenommen,<\/strong> die<\/strong> die<\/strong> klinischen <\/strong>Probleme erkl\u00e4ren?<\/strong><\/p>\n

\u2192 Intoxikationssuche\/Intoxikations-Screening<\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

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Das bedeutet jedoch nicht, dass eine Messung bei den letztgenannten Wirkstoffen grunds\u00e4tzlich wertlos w\u00e4re. Der entscheidende Unterschied besteht darin, ob ein ausreichend belegter therapeutischer Bereich beziehungsweise eine klinisch belastbare Konzentrations-Wirkungs-Beziehung existiert. Fehlt diese, sollte der Messwert vor allem im individuellen Verlauf interpretiert werden \u2013 beispielsweise bei Therapieversagen, vermuteten Compliance-Problemen, Intoxikationsverdacht oder relevanten Arzneimittelinteraktionen.<\/p>\n

Phenobarbital: der klassische Kandidat f\u00fcr die Spiegel-Kontrolle<\/h2>\n

F\u00fcr Phenobarbital ist die Serumspiegelbestimmung seit langem fester Bestandteil der Therapie\u00fcberwachung. Grund daf\u00fcr ist unter anderem die gro\u00dfe interindividuelle Variabilit\u00e4t zwischen verabreichter Dosis und erreichter Serumkonzentration<\/strong>. Historische Untersuchungen zeigten eine erfolgreiche Anfallskontrolle bei Konzentrationen ab etwa 15 \u00b5g\/ ml, w\u00e4hrend mit zunehmenden Konzentrationen das Risiko unerw\u00fcnschter Wirkungen steigt. Die vorhandenen Daten beschreiben einen flie\u00dfenden Risikogradienten: Konzentrationen von etwa 15\u201325 \u00b5g\/ ml werden h\u00e4ufig gut toleriert, 25\u201330 \u00b5g\/ml liegen bei vielen Patienten in einem wirksamen Bereich, w\u00e4hrend oberhalb von etwa 35 \u00b5g\/ml die Sorge vor chronischer Hepatotoxizit\u00e4t zunimmt. Bei Konzentrationen um beziehungsweise \u00fcber 40 \u00b5g\/ml steigt das Risiko besonders deutlich. Diese Werte sind jedoch keine absoluten biologischen Grenzwerte und sollten nicht ohne Ber\u00fccksichtigung des Patienten interpretiert werden. F\u00fcr die Katze gelten \u00e4hnliche Zielbereiche von 20\u201330 \u00b5g\/ml.<\/p>\n

Typische dosisabh\u00e4ngige Nebenwirkungen <\/strong>sind insbesondere zu Therapiebeginn Sedation, Lethargie und Ataxie sowie Polyphagie und PU\/PD. Klinisch besonders relevant ist die chronische Hepatotoxizit\u00e4t. Gleichzeitig gilt: Eine durch Phenobarbital bedingte Induktion von Leberenzymen ist h\u00e4ufig und darf nicht automatisch mit einer klinisch relevanten Hepatopathie gleichgesetzt werden. Seltene h\u00e4matologische Nebenwirkungen wie Neutropenie, Thrombozytopenie oder An\u00e4mie beziehungsweise Panzytopenie sind ebenfalls beschrieben. Daher wird f\u00fcr Phenobarbital neben der Spiegelkontrolle auch eine \u00dcberwachung h\u00e4matologischer und biochemischer Parameter empfohlen. Im Hinblick auf die Leber empfiehlt sich eine Kontrolle aus der Kombination der Leberenzyme mit Bilirubin und Gallens\u00e4uren, um eine Leberfunktionsst\u00f6rung m\u00f6glichst fr\u00fch zu erkennen.<\/p>\n

F\u00fcr die Blutentnahme wird eine n\u00fcchterne <\/strong>morgendliche Talspiegelprobe unmittelbar vor der n\u00e4chsten Gabe <\/strong>empfohlen. Dies dient vor allem der Standardisierung. Aufgrund der vergleichsweise geringen Schwankungen innerhalb eines \u00fcblichen 12-Stunden-Dosierungsintervalls bleibt ein nicht exakt zum Talspiegel entnommener Wert h\u00e4ufig klinisch interpretierbar. Allerdings sollte darauf geachtet werden, dass das Schema bei einem individuellen Patienten gleichbleibt, um die Werte im Verlauf interpretieren zu k\u00f6nnen. Dazu geh\u00f6rt auch die Beibehaltung einer Messmethode.<\/p>\n

Monitoringintervalle: <\/strong>Eine erste Kontrolle erfolgt sinnvollerweise nach Erreichen eines stabilen Konzentrationsniveaus, etwa zwei bis drei Wochen nach Therapiebeginn sowie nach jeder Dosis\u00e4nderung.<\/p>\n

Weitere Messungen sind bei ver\u00e4nderter Anfallskontrolle oder neuen Nebenwirkungen angezeigt. Als l\u00e4ngerfristige Intervalle werden im ersten Jahr h\u00e4ufig engmaschigere Kontrollen und anschlie\u00dfend Kontrollen etwa alle sechs bis zw\u00f6lf Monate genannt.<\/p>\n

Besondere Aufmerksamkeit verdienen Kombinationstherapien. Phenobarbital beeinflusst \u00fcber seine Enzyminduktion die Pharmakokinetik anderer Arzneimittel und kann unter anderem die Wirkspiegel von Levetiracetam und Zonisamid vermindern.<\/p>\n

Gleichzeitig k\u00f6nnen verschiedene Wirkstoffe den Phenobarbitalmetabolismus hemmen und dadurch die Phenobarbitalspiegel erh\u00f6hen. Gerade bei neu hinzugekommenen Medikamenten oder unerwarteten Ver\u00e4nderungen der Anfallskontrolle kann eine erneute Spiegelbestimmung deshalb ausgesprochen hilfreich sein.<\/p>\n

Kaliumbromid: Ern\u00e4hrung und Chlorid nicht vergessen<\/h2>\n

Bei Kaliumbromid besitzt das TDM einen hohen Stellenwert. Der wesentliche Unterschied zu Phenobarbital ist die sehr lange Halbwertszeit. Dadurch \u00e4ndern sich Serumkonzentrationen <\/strong>langsam. Eine Kontrolle unmittelbar wenige Tage nach Therapie-beginn oder Dosis\u00e4nderung liefert ohne vorherige Aufs\u00e4ttigung meist noch keine repr\u00e4sentative Aus-sage zur langfristigen Exposition.<\/p>\n

Als therapeutische Bereiche werden f\u00fcr Hunde etwa 1000\u20133000 \u00b5g\/ml bei Monotherapie und 800\u20132500 \u00b5g\/ml bei Kombination mit Phenobarbital angegeben. Gleichzeitig wird ausdr\u00fccklich darauf hingewiesen, dass individuelle Unterschiede in Clearance, Bioverf\u00fcgbarkeit und Ern\u00e4hrung zu relevanten Schwankungen f\u00fchren k\u00f6nnen. Ein strikt definierter toxischer Grenzwert besteht nicht. Daher ist die Spiegelkontrolle auch wichtig, um einen individuellen Konzentrationsbereich festzulegen, der f\u00fcr den Patienten als therapeutisch (deutliche Reduktion der Anfallsh\u00e4ufigkeit\/-auspr\u00e4gung bzw. Remission) ohne vermehrte Nebenwirkungen angesehen werden kann. Ein Anstieg \u00fcber diesen Bereich sollte vermutlich vermieden werden.<\/p>\n

F\u00fcr die Interpretation ist die Chloridzufuhr <\/strong>von besonderer Bedeutung. Eine h\u00f6here Chloridaufnahme kann zu niedrigeren Bromidkonzentrationen f\u00fchren, eine geringere Chloridzufuhr dagegen zu h\u00f6heren Konzentrationen. Deshalb sollte die F\u00fctterung \u2013 insbesondere hinsichtlich Salz- beziehungsweise<\/p>\n

Chloridgehalt \u2013 w\u00e4hrend einer stabilen Therapie m\u00f6glichst konstant gehalten und jede relevante Futterumstellung dokumentiert werden. Wegen der langen Halbwertszeit ist der genaue Abstand zur <\/strong>letzten Medikamentengabe <\/strong>weniger entscheidend als eine standardisierte Ern\u00e4hrung und eine reproduzierbare klinische Situation.<\/p>\n

Bromid-Spiegel-Kontrollen <\/strong>werden in der Literatur beispielsweise etwa nach einem und drei Monaten nach Therapiebeginn, ungef\u00e4hr einen Monat nach einer Dosis\u00e4nderung und anschlie\u00dfend alle sechs bis zw\u00f6lf Monate empfohlen; nach einer Loading-Dose kann ein anderes Kontrollschema sinnvoll sein.<\/p>\n

Nebenwirkungen und weitere Monitoringparameter: <\/strong>Bei ausgepr\u00e4gter Ataxie, Schw\u00e4che, Bewusstseinsver\u00e4nderungen oder Paresen sollte an einen Bromismus gedacht werden. Das Risiko nimmt ab Konzentrationen um etwa 3000 \u00b5g\/ml deutlich zu. Auch die Nierenfunktion (Bromid wird \u00fcber die Niere ausgeschieden) und Begleiterkrankungen sind bei der Beurteilung einzubeziehen. Somit sind ein vollst\u00e4ndiges Blutscreening (H\u00e4matologie, Biochemie) und ein Harnstatus zu Beginn der Therapie und regelm\u00e4\u00dfig w\u00e4hrend des Verlaufes empfehlenswert. Patienten unter Bromidtherapie k\u00f6nnen, insbesondere bei Kombination mit Phenobarbital, eine Pankreatitis entwickeln. Bei entsprechenden Symptomen kann daher die Bestimmung von Lipasen hilfreich sein, insbesondere, weil Bromid an sich zu gastrointestinalen Nebenwirkungen f\u00fchren kann, die klinisch nicht unbedingt von einer Pankreatitis zu unterscheiden sind. Ob eine routinem\u00e4\u00dfige Bestimmung der Lipasen sinnvoll ist und wie mit (leicht) erh\u00f6hten Konzentrationen bei asymptomatischen Patienten umzugehen ist, wurde bisher nicht aus-reichend untersucht. In solchen F\u00e4llen empfiehlt sich vermutlich die F\u00fctterung einer fettarmen Di\u00e4t und die \u00dcberpr\u00fcfung einer m\u00f6glichen Progression anhand serieller Lipase-Bestimmungen. Bei Katzen besteht f\u00fcr Bromid ein ausgepr\u00e4gtes Risiko f\u00fcr respiratorische Nebenwirkungen. Es sollte auf alternative Medikationen ausgewichen werden.<\/p>\n

Levetiracetam: nicht routinem\u00e4\u00dfig, aber in ausgew\u00e4hlten F\u00e4llen hilfreich<\/h2>\n

Levetiracetam gilt insgesamt als gut vertr\u00e4glich und ben\u00f6tigt bei unkomplizierter Therapie nicht zwingend eine routinem\u00e4\u00dfige Spiegelkontrolle. Ein spezifischer veterin\u00e4rmedizinisch validierter therapeutischer Bereich f\u00fcr Hunde und Katzen wurde bisher nicht eindeutig definiert. Humanmedizinisch abgeleitete Bereiche werden zwar verwendet, eine klare Konzentrations-Wirkungs-Beziehung beim Hund wurde jedoch nicht nachgewiesen und bei der Katze nicht untersucht.<\/p>\n

Daher sollte ein Levetiracetam-Wert nicht isoliert als \u201ezu niedrig\u201c oder \u201etherapeutisch\u201c klassifiziert, sondern im klinischen Zusammenhang interpretiert werden. Aussagekr\u00e4ftig kann die Messung insbesondere bei unerwartetem Therapieversagen, Compliance- oder Toxizit\u00e4tsverdacht, Niereninsuffizienz (Levetiracetam wird renal ausgeschieden) oder bei Kombination mit Phenobarbital sein (Phenobarbital kann die Levetiracetam-Exposition deutlich reduzieren). Wenn Levetiracetam im Therapieverlauf gemessen wird, sollte der Entnahmezeitpunkt m\u00f6glichst standardisiert werden. In Studien wurden, wie in der Humanmedizin f\u00fcr Levetiracetam \u00fcblich, unter anderem Talspiegel (direkt vor der n\u00e4chsten Gabe) verwendet. Bei wiederholten Kontrollen ist die Vergleichbarkeit des individuellen Patienten h\u00e4ufig wichtiger als die Orientierung an einem vermeintlich universellen Zielwert.<\/p>\n

Zonisamid: Serumspiegel besonders bei Kombinationstherapie ber\u00fccksichtigen<\/h2>\n

F\u00fcr Zonisamid wird eine Konzentrationsbestimmung als sinnvoll beziehungsweise empfohlen\u00a0 eingestuft. Praktisch relevant ist dies insbesondere nach Therapiebeginn, nach Dosis\u00e4nderungen, bei zu-nehmender Anfallsfrequenz und in Kombination mit Phenobarbital.<\/p>\n

Die Blutprobe sollte bei Monotherapie vorzugs-weise als Talspiegel innerhalb etwa einer Stunde vor der n\u00e4chsten Gabe entnommen werden. Bei gleichzeitiger Phenobarbitalgabe wird zus\u00e4tzlich zur Talspiegelprobe oft eine Peak-Probe etwa drei bis vier Stunden nach der Gabe empfohlen. Als m\u00f6gliche Kontrollzeitpunkte werden ein bis zwei Wochen nach Therapiebeginn, ein bis zwei Wochen nach Dosis\u00e4nderung sowie bei verschlechterter Anfallskontrolle genannt.<\/p>\n

Phenobarbital steigert die Clearance von Zonisamid, sodass die erzielten Wirkstoffkonzentrationen unter Kombinationstherapie niedriger sein k\u00f6nnen. Auch hier ist das TDM daher besonders geeignet, eine pharmakokinetische Interaktion von echtem pharmakodynamischem Therapieversagen abzugrenzen. Parallel sollte aufgrund seltener, aber potenziell schwerwiegender Hepatopathien und h\u00e4matologischer Ver\u00e4nderungen eine klinisch-chemische Kontrolle erfolgen.<\/p>\n

Imepitoin, Gabapentin und Pregabalin: keine Monitoringpflicht<\/h2>\n

F\u00fcr Imepitoin konnte bisher kein ausreichend belastbarer Zusammenhang zwischen Plasmakonzentration und Reduktion der Anfallsfrequenz gezeigt werden. Zudem k\u00f6nnen sich die Konzentrationen innerhalb des Dosierungsintervalls deutlich ver\u00e4ndern. Daher wird aktuell eine Blutspiegelkontrolle nicht im Rahmen des routinem\u00e4\u00dfigen Monitorings durchgef\u00fchrt und bleibt besonderen Fragestellungen, wie der Frage nach Compliance, m\u00f6glichen Resorptionsproblemen oder \u00fcberm\u00e4\u00dfigen Nebenwirkungen vorbehalten. F\u00fcr eine Aussage in solchen Situationen ist die vorherige Bestimmung eines individuellen therapeutischen Bereiches m\u00f6glicherweise sinnvoll, Untersuchungen hierzu liegen allerdings nicht vor. Futter beeinflusst die Resorption, sodass bei einer gezielten Messung Entnahmezeit und F\u00fctterungsabstand standardisiert werden sollten. Als m\u00f6gliche Zeitpunkte werden beispielsweise etwa zwei Stunden nach Tablettengabe oder ein Talspiegel genannt, ohne dass hierf\u00fcr ein verbindlicher Standard etabliert ist.<\/p>\n

Auch f\u00fcr Gabapentin und Pregabalin ist kein validierter veterin\u00e4rmedizinischer therapeutischer Bereich etabliert. Ein Routine-TDM wird daher nicht empfohlen. Bei diesen renal eliminierten Wirkstoffen kommt der Beurteilung der Nierenfunktion besondere Bedeutung zu. Eine Konzentrationsmessung kann im Einzelfall bei Verdacht auf \u00dcberexposition beziehungsweise im Rahmen einer toxikologischen Fragestellung oder bei Compliance-Problemen hilfreich sein.<\/p>\n

Der Entnahmezeitpunkt entscheidet \u00fcber die Aussagekraft<\/h2>\n

Ein Medikamentenspiegel ist nur dann sinnvoll interpretierbar, wenn bekannt ist, unter welchen Bedingungen die Probe gewonnen wurde. Zum Laborauftrag sollten daher die aktuelle Dosis und das Dosierungsintervall, die Dauer der Therapie beziehungsweise der letzten Dosierungsstufe, der Zeitpunkt und die Menge der letzten Medikamentengabe, der Zeitpunkt der Blutentnahme, die Begleitmedikationen und die klinische Fragestellung dokumentiert werden.<\/p>\n

Auch Ver\u00e4nderungen der Organfunktion, Erbrechen oder Durchfall k\u00f6nnen die gemessene Konzentration beeinflussen. Bei gastrointestinalen St\u00f6rungen entspricht ein einzelner Messwert m\u00f6glicherweise nicht der \u00fcblichen Exposition des Patienten. Gerade dann kann die Messung aber sinnvoll sein, wenn die konkrete Frage lautet, ob trotz gest\u00f6rter Resorption noch relevante Wirkstoffkonzentrationen erreicht werden.<\/p>\n

F\u00fcr Verlaufskontrollen gilt au\u00dferdem: m\u00f6glichst reproduzierbar messen. Ein individuell erhobener Wert unter guter Anfallskontrolle und guter Vertr\u00e4glichkeit kann als wertvolle pers\u00f6nliche Referenz f\u00fcr sp\u00e4tere Situationen dienen. Wird der Patient Monate sp\u00e4ter wieder h\u00e4ufiger anfallsaktiv oder entwickelt Nebenwirkungen, ist der Vergleich mit seinem eigenen fr\u00fcheren Wert h\u00e4ufig klinisch besonders hilfreich.<\/p>\n

Nicht den Spiegel behandeln, sondern den Patienten<\/h2>\n

Kein therapeutischer Bereich kann die klinische Beurteilung ersetzen. Ein Wert geringf\u00fcgig au\u00dferhalb eines Zielbereichs bedeutet nicht automatisch, dass die Dosierung ge\u00e4ndert werden muss. Umgekehrt kann ein formal \u201etherapeutischer\u201c Spiegel eine unzureichende Behandlung nicht legitimieren, wenn der Patient weiterhin nicht ausreichend kontrolliert ist oder relevante Nebenwirkungen zeigt. Entscheidend ist immer die Kombination aus Wirkstoffkonzentration, klinischem Bild, Begleiterkrankungen und individuellen Patientenfaktoren.<\/p>\n

Jennifer von Luckner, Ruth Klein<\/em><\/p>\n

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Unsere<\/strong> Leistungen<\/strong> rund<\/strong> um<\/strong> Medikamentenspiegel-<\/strong>bestimmungen:<\/strong><\/p>\n