{"id":1490427,"date":"2024-10-24T10:58:41","date_gmt":"2024-10-24T08:58:41","guid":{"rendered":"https:\/\/laboklin.de\/?p=1490427"},"modified":"2025-11-20T16:48:11","modified_gmt":"2025-11-20T15:48:11","slug":"hypoadrenokortizismus-diagnostische-tipps-fallstricke","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/laboklin.de\/de\/hypoadrenokortizismus-diagnostische-tipps-fallstricke\/","title":{"rendered":"Hypoadrenokortizismus \u2013 Diagnostische Tipps + Fallstricke"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_column_text css=““]<\/p>\n

Was genau ist Hypoadrenokortizismus?<\/h2>\n

Warum sagt man nicht mehr M. Addison?<\/h2>\n

Der Begriff M. Addison wird in den aktuellen ALIVE-Leitlinien (ALIVE: Agreeing Language in Veterinary Endocrinology) nicht mehr empfohlen, da er sich lediglich auf den prim\u00e4ren Hypoadrenokortizismus bezieht. Die pr\u00e4ferierte Bezeichnung Hypoadrenokortizismus (HypoA) beschreibt jegliche Form der Nebennierenrindenunterfunktion. Die Ursachen k\u00f6nnen sowohl nat\u00fcrlichen als auch iatrogenen Ursprungs und entweder adrenal (prim\u00e4rer HypoA) oder hypophys\u00e4r (sekund\u00e4rer HypoA) bedingt sein. Der prim\u00e4re HypoA wird im klassischen Fall durch einen immunvermittelten Funktionsverlust der Nebennierenrinde ausgel\u00f6st. Die Defizienz betrifft in der Regel sowohl die Glukokortikoide (vorrangig Cortisol) als auch die Mineralokortikoide (vorrangig Aldosteron), wobei auch ein isolierter Cortisol-Mangel m\u00f6glich ist. Im Gegensatz dazu fehlen beim sekund\u00e4ren HypoA die die Nebenniere stimulierenden Hormone (vorrangig ACTH). Dies geht fast immer mit einer reinen Cortisol-Defizienz einher, da Aldosteron ACTH unabh\u00e4ngig produziert und sezerniert werden kann.<\/p>\n

Wie diagnostiziere ich den Hypoadrenokortizismus?<\/h2>\n
Die Diagnosestellung besteht aus folgenden Teilen:<\/div>\n
<\/div>\n
a)\u2002Klinischer Verdacht<\/strong><\/div>\n
\u2013\u2002Signalement:<\/u> Ein HypoA kann in jedem \u00adAlter, bei jedem Geschlecht und bei jeder Rasse auftreten. Allerdings sind junge Hunde im Alter von 3-4 Jahren sowie einige Rassen pr\u00e4disponiert (Tabelle 1). In einigen Studien waren H\u00fcndinnen h\u00e4ufiger betroffen, das scheint aber nicht auf alle Rassen zuzutreffen.<\/div>\n
\u2013\u2002Klinische Symptome:<\/u> Die Symptomatik kann sehr variabel sein und der anderer Er\u00adkrankungen \u00e4hneln, so dass bei fast jedem Vorstellungsgrund auch ein HypoA hinter den Symptomen stecken kann. Unbedingt in die Differentialdiagnosen aufgenommen werden sollte der HypoA jedoch bei Vorliegen von Polyurie\/Polydipsie, gastrointestinalen Symptomen und (Leistungs-) Schw\u00e4che, insbesondere dann, wenn diese Symptome rezidivierend auftreten und schnell auf Infusionstherapie ansprechen.<\/div>\n
\n
\n

 <\/p>\n<\/div>\n

Tabelle 1:<\/strong> Rassepr\u00e4dispositionen beim Hund f\u00fcr Hypoadrenokortizismus<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
<\/td>\nHunderassen<\/strong><\/span><\/td>\n<\/tr>\n
Erbliche Komponente nachgewiesen oder sehr wahrscheinlich<\/strong><\/td>\nPudel, Portugiesischer Wasserhund, Nova Scotia Duck Tolling Retriever,
\nSoft Coated Wheaten Terrier, Bearded Collie<\/td>\n<\/tr>\n
Famil\u00e4res Auftreten<\/strong><\/td>\nLeonberger, Pomerania<\/td>\n<\/tr>\n
Erh\u00f6htes Risiko<\/strong><\/td>\nDeutsche Dogge, West Highland White Terrier, Rottweiler, Pyren\u00e4en Berghund<\/td>\n<\/tr>\n
Reduziertes Risiko<\/strong><\/td>\nGolden Retriever, Yorkshire Terrier, Lhasa Apso<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n<\/div>\n

b)\u2002Passende Laborver\u00e4nderungen<\/strong><\/div>\n
\u2013\u2002H\u00e4matologie:<\/u> Oft geht der Cortisol-Mangel mit einer milden, nicht-regenerativen An\u00e4mie einher. Ein spezifischeres Anzeichen ist jedoch das fehlende Stressleukogramm bei einem kritisch kranken Patienten. Insbesondere das Vorhandensein einer Lymphozytose sollte beachtet werden.<\/div>\n
\u2013\u2002Klinische Chemie:<\/u><\/div>\n
\u25cf\u2002Ver\u00e4nderungen der Elektrolyte:<\/em> Hyperkali\u00e4mie und Hyponatri\u00e4mie sind typisch f\u00fcr den HypoA und werden durch den Mangel an Aldosteron ausgel\u00f6st. Eine reine Cortisol-Defizienz\u00ad wird nicht mit einer Hyperkali\u00e4mie einhergehen, kann allerdings ebenfalls zu einer Hyponatri\u00e4mie f\u00fchren.<\/div>\n
\u25cf\u2002Pr\u00e4renale Azot\u00e4mie: ist eine Folge von reduziertem Blutvolumen und reduziertem glomerul\u00e4rem Druck aufgrund eines Aldosteron-Defizits. Beim HypoA kann die Azot\u00e4mie trotz der rein pr\u00e4renalen Natur ungew\u00f6hnlich stark ausgepr\u00e4gt sein.<\/div>\n
\u25cf\u2002Hypoglyk\u00e4mie<\/em>: kann durch einen Cortisol-\u00adMangel entstehen.<\/div>\n
\u25cf\u2002Hypercalc\u00e4mie<\/em>: Die genaue Pathogenese ist nicht gekl\u00e4rt; oft handelt es sich um eine Erh\u00f6hung des Gesamtcalciums, aber auch erh\u00f6hte Konzentrationen an ionisiertem Calcium sind m\u00f6glich.<\/div>\n
\n

\u2013\u2002Harnanalyse:<\/u> Trotz der pr\u00e4renalen Azot\u00e4mie, die normalerweise mit einer Konzen\u00adtration des Harns einhergehen sollte, kommt es beim HypoA zu einer Reduktion des Urin-spezifischen Gewichts (USG).<\/p>\n<\/div>\n

c)\u2002Cortisol-Screening<\/strong><\/div>\n
Bei Verdacht auf HypoA kann die \u00dcberpr\u00fcfung des Serum-Cortisols hilfreich sein. Liegt das Serum-Cortisol \u00fcber einem vom Labor festgelegten Cut-Off, ist ein HypoA sehr unwahrscheinlich. Dieser Cut-Off wird oft mit 20 ng\/ml (2,0 ug\/dl, 55 mmol\/l) angegeben. Liegt der Wert darunter, muss f\u00fcr die Diagnose HypoA ein best\u00e4tigender ACTH-Stimmulationstest (kurz ACTH-Stim) durchgef\u00fchrt werden.<\/div>\n
<\/div>\n
d)\u2002ACTH-Stim<\/strong><\/div>\n
Der ACTH-Stim ist das f\u00fcr die Diagnose des HypoA notwendige Testverfahren. Im Anschluss an eine erste Blutentnahme (Serum) werden 5 ug\/kg Tetracosactid\/Cosyntropin injiziert. Die intramuskul\u00e4re Injektion ist m\u00f6glich, im Sinne der Standardisierung des Tests wird jedoch die intraven\u00f6se Applikation pr\u00e4feriert. Eine Stunde nach Injektion erfolgt eine zweite Blutentnahme (Serum). In beiden Serum-Proben wird Cortisol bestimmt.\u00a0 Liegen die Cortisol-Werte vor und nach der Injektion im unteren Viertel des Referenzbereiches f\u00fcr Cortisol oder darunter, gilt ein HypoA als best\u00e4tigt.<\/div>\n

 <\/p>\n

Das Na\/K Verh\u00e4ltnis als Screening Methode<\/h2>\n
Ein niedriges Na\/K-Verh\u00e4ltnis kann hinweisend auf einen HypoA sein. Allerdings ist die Spezifit\u00e4t nicht besonders hoch. Es gibt viele Differentialdiagnosen (Tabelle 2). Erst bei Na\/K < 20 ist eine angemessene Spezifit\u00e4t vorhanden. Es sollte zudem immer bedacht werden, dass ein HypoA nicht in jedem Fall mit einer Hyperkali\u00e4mie einhergeht.<\/div>\n
<\/div>\n

Tabelle 2:<\/strong> Differentialdiagnosen f\u00fcr ein erniedrigtes Na\/K-Verh\u00e4ltnis<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Reduziertes Na\/K-Verh\u00e4ltnis<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Hypoadrenocortizismus<\/td>\n<\/tr>\n
Gastrointestinal<\/p>\n

o\u2002Parasiten (Ancylostoma spp, Trichuris spp)<\/p>\n

o\u2002Salmonellose<\/p>\n

o\u2002Parvovirose, Staupe<\/p>\n

o\u2002Schwere Malabsorption<\/p>\n

o\u2002Duodenale Perforation<\/p>\n

o\u2002Magendrehung<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Pyometra<\/td>\n<\/tr>\n
Mykotoxine<\/td>\n<\/tr>\n
Leberversagen<\/td>\n<\/tr>\n
Chylothorax<\/td>\n<\/tr>\n
Kongestives Herzversagen<\/td>\n<\/tr>\n
Prim\u00e4re Polydipsie<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

Auch gesunde Hunde k\u00f6nnen im Cortisol-\u00adScreening sehr niedrige Werte zeigen<\/h2>\n

Aufgrund der pulsatilen Aussch\u00fcttung des Cortisols k\u00f6nnen zu einem beliebigen Zeitpunkt gemessene Werte zuf\u00e4llig niedrig sein. Auch bei gesunden Hunden kann es vorkommen, dass die Serum-Cortisol-Konzentration sogar unterhalb der Nachweisgrenze liegen. Ein ACTH-Stim ist somit bei Werten unter dem Cut Off in jedem Fall notwendig.<\/p>\n

Weshalb Cortisol zur Messung in ein Labor \u00adeingesandt werden sollte<\/h2>\n

Das ALIVE-Gremium der ESVE (European Society of Veterinary Endocrinology) weist auf die Notwendigkeit der korrekten Testvalidierung und der sicher durchgef\u00fchrten Qualit\u00e4tskontrollen bei der Messung von Cortisol hin. Die Messung des Cortisols im Referenzlabor wird daher empfohlen.<\/p>\n

Serum ist das optimale Probenmaterial<\/h2>\n

Cortisol kann auch aus (Heparin-) Plasma gemessen werden. Im Sinne der Standardisierung von Hormonmessungen sollte jedoch Serum genutzt werden. In jedem Fall muss vermieden werden, verschiedene Probenmaterialien innerhalb eines Funktionstests zu benutzen.<\/p>\n

Es muss nicht immer \u201eAddison\u201c sein<\/h2>\n

Eine ungen\u00fcgende Stimulation von Cortisol nach Injektion von Tetracosactid\/Cosyntropin bei normaler Nebennierenfunktion kann ihre Ursache in einer fehlerhaften Testdurchf\u00fchrung haben. Weitaus \u00adh\u00e4ufiger ist jedoch eine Glukokortikoid-Vorbehandlung verantwortlich. Schon kleine Mengen, kurz\u00adzeitig verabreicht, l\u00e4nger zur\u00fcckliegend sowie topisch appliziert (inkl. Augentropfen und Ohrensalbe), k\u00f6nnen einen Einfluss auf die Hypophysen-Nebennieren-Achse haben. Exogen zugef\u00fchrte Glukokortikoide f\u00fchren zu einem Feedback an die Hypophyse, die ihre ACTH-Produktion einstellt. Die Nebennieren reagieren sehr sensibel auf diese \u00adfehlende endogene ACTH-Stimulation mit einer Atrophie der Nebennierenrinde. Die Zeit, die die Nebennierenrinde zur Erholung ben\u00f6tigt, ist individuell unterschiedlich. \u00c4hnliches gilt auch f\u00fcr Progestagene, die ebenfalls eine glukokortikoide Wirkung haben. Die Anamnese in Bezug auf m\u00f6gliche Vorbehandlungen muss daher sehr gewissenhaft erfolgen.<\/p>\n

Kann man im Notfall Dexamethason geben, wenn gerade kein ACTH-Stim durchgef\u00fchrt \u00adwerden kann?<\/h2>\n

Dexamethason wird von den weitl\u00e4ufig genutzten Cortisol-Assays nicht detektiert und interferiert damit nicht mit der Messung. Ben\u00f6tigt ein Patient in einer Notfallsituation sofort ein Glukokortikoid noch bevor der ACTH-Stim durchgef\u00fchrt werden kann, wird daher oft der Einsatz von Dexamethason angeraten. Der ACTH-Stim muss dann aber im direktem Anschluss erfolgen. Jede zeitliche Verz\u00f6gerung (u.U. schon wenige Stunden) kann die Beurteilbarkeit des Testergebnisses negativ beeinflussen. Dexamethason beeinflusst die Hypophysen-Nebennieren-\u00adAchse wie jedes andere Glukokortikoid.<\/p>\n

Der mit Glukokortikoiden vorbehandelte Patient<\/h2>\n

Bei gesunden Beagles waren die Funktionstests bereits zwei Wochen nach Absetzen einer dreimonatigen Prednisolon-Behandlung wieder in der Norm. Beobachtungen anderer Studien haben jedoch Patienten identifiziert, die auch nach relativ geringen Mengen an Glukokortikoiden noch mehrere Wochen nach Absetzen eine subnormale Reaktion auf Tetracosactid\/Cosyntropin gezeigt haben. Generell wird ein Abstand von 6-8 Wochen zu einer Glukokortikoid-Gabe empfohlen.
\nIst dies nicht m\u00f6glich, k\u00f6nnen die endogene ACTH-Messung (eACTH) und\/oder die Messung der stimulierten Aldosteron-Serumkonzentration in Erw\u00e4gung gezogen werden.<\/p>\n

Wenn sich ein Cortisol-Anstieg stimulieren l\u00e4sst und es trotzdem ein Hypoadrenokortizismus ist<\/h2>\n

Im klassischen Fall wird ein Patient mit HypoA keinerlei Anstieg der Cortisol-Konzentration im Rahmen des ACTH-Stim zeigen. Es ist aber zu beachten, dass eine gewisse Stimulation von Cortisol durchaus m\u00f6glich ist. F\u00fcr die Diagnose HypoA wird f\u00fcr das stimulierte Cortisol als Cut-Off das untere Quartil des Referenzbereiches angegeben (oft 20 ng\/ml). Manchmal werden jedoch auch h\u00f6here Stimulationswerte gesehen, so dass bei begr\u00fcndetem Verdacht ein HypoA nicht in jedem Fall bei \u00dcberschreiten des Cut-Offs ausgeschlossen werden sollte.
\nDes Weiteren ist ein isolierter Aldosteron-Mangel beschrieben, der mit Hyperkali\u00e4mie und Hyponatri\u00e4mie bei physiologischer Cortisol-Stimulierbarkeit einhergeht. Dies beschr\u00e4nkt sich allerdings auf Fallberichte.<\/p>\n

Vorgehen bei fraglichem Resultat des ACTH Stim<\/h2>\n

Es sollte unbedingt die Korrelation mit klinischen Symptomen und labordiagnostischen Ver\u00e4nderungen hergestellt werden. Je mehr Hinweise vorliegen, desto eher ist das Ergebnis als passend f\u00fcr einen HypoA zu interpretieren. In jedem Fall m\u00fcssen die Differentialdiagnosen \u00fcberpr\u00fcft werden. Auch sollten unbedingt eine sehr genaue Anamnese hinsichtlich m\u00f6glicher Vorbehandlung mit Glukokortikoiden des Patienten sowie einer topischen Glucocorticoidtherapie der Personen, die regelm\u00e4\u00dfig intensiven Umgang mit dem Patienten haben, erfolgen sowie Fehler bei der Testdurchf\u00fchrung ausgeschlossen werden.
\nDie Messung von endogenem ACTH<\/strong> (eACTH) kann die Diagnose des prim\u00e4ren HypoA unterst\u00fctzen. Beim prim\u00e4ren HypoA sollte eACTH messbar oder erh\u00f6ht sein. Bei Vorbehandlung mit Glukokortikoiden wird kein eACTH ausgesch\u00fcttet. Allerdings sind eACTH-Konzentrationen unterhalb der Nachweisgrenze nicht beweisend f\u00fcr einen absoluten eACTH-Mangel und der Test ist somit nur im positiven Fall (eACTH nachweisbar) als Hilfestellung zur Interpretation des ACTH-Stim nutzbar.
\nDies hat zwei Gr\u00fcnde: Zum einen kann suboptimales Probenhandling aufgrund der Instabilit\u00e4t des caninen eACTH zu falsch niedrigen Messwerten f\u00fchren. Zum anderen wird eACTH pulsatil aus der Hypophyse ausgesch\u00fcttet. Erfolgt die Blutentnahme zu einem Zeitpunkt, an dem gerade keine Sekretion erfolgt, wird eine niedrige Konzentration vorhanden sein.<\/p>\n

\n

Canines eACTH ist instabil. F\u00fcr eine zuver\u00adl\u00e4ssige Messung ist abzentrifugiertes und ab\u00adpipettiertes EDTA-Plasma, das gek\u00fchlt im Labor ankommen muss, unabdingbar.<\/h3>\n<\/blockquote>\n

 <\/p>\n

Wenn ein ACTH-Stimulationstest nicht durch\u00adgef\u00fchrt werden kann<\/h2>\n

Steht ein ACTH-Stim nicht zur Verf\u00fcgung, kann der Cortisol\/eACTH-Quotient eine Hilfestellung geben. Ob er jedoch den ACTH-Stim als diagnostischen Test abl\u00f6sen kann, bleibt aktuell noch fraglich, auch wenn es Studiendaten gibt, die dies unterst\u00fctzen. Hier ist dringend zu betonen, dass das EDTA-Plasma f\u00fcr die Bestimmung von eACTH gek\u00fchlt eingeschickt werden muss, um Fehlmessungen zu vermeiden.<\/p>\n

Stichwort eunatr\u00e4mischer\/eukal\u00e4mischer Hypoadrenokortizismus (\u201eatypischer\u201c Addison)<\/h2>\n

Das Vorhandensein einer Hyperkali\u00e4mie ist ein Anzeichen f\u00fcr das Vorliegen eines Aldosteron-Mangels. Allerdings gibt es Patienten, die keine typischen Elektrolytverschiebungen aufweisen. Der Umkehrschluss, dass bei diesen Patienten in jedem Fall eine isolierte Cortisol-Defizienz bei ausreichender Aldosteron-Produktion vorliegt, ist allerdings nicht zul\u00e4ssig. Auch bei Patienten mit \u201eklassischem\u201c prim\u00e4ren HypoA, bei denen sowohl Cortisol als auch Aldosteron unzureichend produziert werden, k\u00f6nnen die Elektrolyte unter bestimmten Bedingungen im Referenzbereich bleiben. Eine isolierte Glukokortikoid-Defizienz kann vorkommen, ist aber eher selten. Das Vorhandensein und die Stimulierbarkeit des Aldosterons k\u00f6nnen anzeigen, ob ein entsprechender, therapeutisch relevanter Mangel vorliegt oder nicht.<\/p>\n

Hypoadrenokortizismus kommt auch bei Katzen vor<\/h2>\n

Der HypoA ist, wenn auch selten, bei Katzen beschrieben. Insbesondere werden auff\u00e4llig oft Katzen der Rasse Britisch Kurzhaar in der Literatur genannt. Die Symptomatik ist \u00e4hnlich wie beim Hund. Die Diagnose wird ebenfalls \u00fcber den ACTH-Stim gestellt. Diagnostische Cut-Offs werden dabei vom Hund extrapoliert.<\/p>\n

Die Laboklin-Parameter und -Profile zur Diagnostik des Hypoadrenokortizismus<\/h2>\n

Zus\u00e4tzlich zu den Einzelmessungen von Cortisol, eACTH und Aldosteron bietet Laboklin die Messung von Cortisol und Aldosteron im Rahmen des ACTH-Stim, den Cortisol\/eACTH-Quotienten sowie hilfreiche Profile an (Tabelle 3).
\nDas neu zusammengestellte \u201eAddison\u201c-Profil enth\u00e4lt die f\u00fcr ein Screening wichtigen Parameter, wenn ein Verdacht auf HypoA im Raum steht. Da der HypoA gerne mit unspezifischen Magen-Darm-Symptomen einhergeht, ist auch im neuen Darmprofil die Messung des Cortisols neben anderen wichtigen Parametern wie der pankreasspezifischen Lipase (PLI) und der Trypsin-like Immunoreactivity (TLI) enthalten.<\/p>\n

Dr. Jennifer von Luckner<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Bezeichnung<\/strong><\/td>\nBestimmte Parameter<\/strong><\/td>\nBen\u00f6tigtes Material<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
ACTH-Stimulationstest<\/td>\n2 x Cortisol<\/td>\n2 x 0,5 ml Serum<\/td>\n<\/tr>\n
Addisonprofil<\/td>\nCortisol, Kalium, Natrium, Chlorid, Glucose, Albumin, Kreatinin<\/td>\n1 ml Serum<\/td>\n<\/tr>\n
Cortisol\/ACTH-Quotient<\/td>\neACTH
\nCortisol<\/td>\n		1 ml EDTA-Plasma (gek\u00fchlt)
\n1 ml Serum<\/td>\n<\/tr>\n
Darmprofil<\/td>\nProtein, Albumin, Globuline, Alb\/Glob-Quotient, Kalium, Natrium, Chlorid, Cortisol, PLI, TLI, Vitamin B12, Fols\u00e4ure, Blutbild<\/td>\n1 ml Serum
\nEDTA-Vollblut
\nBlutausstrich<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Literatur<\/strong><\/h5>\n